Непроходимость маточных труб

Непроходимость маточных труб является причиной бесплодия примерно у 25% бесплодных женщин. Непроходимость труб встречается все чаще, отчасти из-за широкого распространения заболеваний, передающихся половым путем. Непроходимость может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки (полосы соединительной ткани). В таком случае имеется перитонеальное бесплодие. Если спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и яичник - это трубно-перитонеальная форма бесплодия.

Однако развитие новых методик в репродуктивной медицине, особенно в хирургии и в ЭКО, позволяет добиться беременности женщинам с непроходимостью труб любой степени, и даже с их отсутствием.

Нормальное функционирование труб

Маточные, или фаллопиевы, трубы – это две тонкие трубочки, выходящие с двух сторон из матки и тянущиеся к поверхности каждого яичника. Конец каждой фаллопиевой трубы, находящейся возле яичника, представляет собой открытую воронку, состоящую из множества тонких, пальцевидных бахромок, именуемых фимбриями. Когда из яичника выходит яйцеклетка, движения фимбрий направляют ее в трубу. Внутренняя поверхность трубы обеспечивает яйцеклетку достаточным питанием и создает благоприятную среду для сперматозоида при его движении к яйцеклетке. Эпителий, выстилающий трубу, важен и для оплодотворения, которое обычно происходит в ампулярном отделе трубы (участок трубы, наиболее удаленный от матки). Поскольку сама яйцеклетка не способна двигаться, ее перемещение в матку происходит только благодаря сокращениям трубы и движениям микроскопических ресничек, выстилающих внутреннюю поверхность трубы. Реснитчатый эпителий фаллопиевой трубы имеет важнейшее значение для выживания и продвижения оплодотворенной яйцеклетки, которая движется по трубе около трёх-пяти дней, прежде чем она попадает в матку и имплантируется в ней.

Повреждение фимбрий может снизить или полностью разрушить их способность захватывать яйцеклетку и направлять ее в трубу. Повреждение клеток, выстилающих трубу, может препятствовать оплодотворению или значительно снижать его шансы. Затрудненная проходимость трубы или нарушение функционирования ресничек может помешать оплодотворенной яйцеклетке проникнуть в матку, повышая вероятность эктопической (внематочной) беременности.

Причины повреждения труб

Непроходимость маточных труб может возникнуть как следствие стерилизации (перевязки труб), трубной инфекции или развития спаечного процесса.

Непроходимость труб может быть полной, когда труба непроходима во всех отделах, или частичной, когда непроходим только один участок трубы, например, ампулярный. Непроходимость труб обычно бывает вызвана воспалением органов малого таза, причиной чего может быть инфекция или эндометриоз.

При эндометриозе ткань, которая в норме выстилает только внутреннюю поверхность матки, начинает расти и за пределами полости матки. Эндометриоз может стать причиной непроходимости труб, если вследствие него появляются спайки в трубах или в непосредственной близости от них. Вероятность появления спаек тем выше, чем больше степень распространения эндометриоза. Некоторые женщины не имеют таких характерных симптомов эндометриоза, как очень обильные менструальные выделения или болезненные спазмы во время менструации, поэтому заболевание долго не удается диагностировать. Как правило, единственным достоверным методом диагностики эндометриоза является лапароскопия. Более подробную информацию об этом вы найдете в разделе «Эндометриоз».

Инфекция органов малого таза обычно бывает связана c заболеваниями, передающимися половым путем, такими как гонорея или хламидиоз, но она также может явиться результатом аппендицита или инфекции кишечника. Частое спринцевание может повысить риск развития инфекций в малом тазу. Многие женщины даже не знают, что перенесли достаточно серьезную инфекцию, приведшую к непроходимости труб, и обнаруживают это только после того, как их попытки забеременеть оказываются безрезультатными.

В прошлом гонорея была наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем, а в настоящее время наиболее частой причиной инфицирования органов малого таза является хламидиоз. Хотя чаще к бесплодию приводит неоднократное заболевание хламидиозом, даже единичный эпизод этого заболевания может привести к серьезным последствиям. И хламидиоз, и гонорея при своевременном выявлении сравнительно легко излечиваются современными лекарственными препаратами. По этой причине в самом начале обследования для выяснения причин бесплодия врач может назначить анализ на эти инфекции.

Спайки вокруг фаллопиевых труб и яичников могут присутствовать и у женщин, ни разу не имевших инфекций органов малого таза. Операции на яичниках или на других участках брюшной полости могут привести к проблемам с трубами и появлению спаек, особенно если операция была достаточно обширной или была осложнена тяжелым инфицированием, например, при разрыве аппендикса.

Любая деформация или сужение трубы могут помешать встрече сперматозоида и яйцеклетки или повысить вероятность внематочной беременности.

Диагностика проходимости труб

Поскольку трубный фактор бесплодия встречается довольно часто, оценка проходимости труб является важной составной частью исследования причин бесплодия. Для этого существует два метода: гистеросальпингография (ГСГ) и диагностическая лапароскопия.

Гистеросальпингография (ГСГ) – это рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится в полость матки, позволяя визуализировать внутреннюю форму матки и фаллопиевых труб. Эта процедура проводится перед овуляцией, чтобы исключить облучение оплодотворенной яйцеклетки. Гистеросальпингография не требует наркоза и обычно вызывает лишь небольшие спазмы. Прием небольшой дозы обезболивающего препарата перед исследованием помогает снять дискомфорт. Некоторые врачи могут назначать пациентке перед процедурой антибиотики, чтобы снизить риск инфицирования органов малого таза. Проведение ГСГ позволяет врачу определить, проходимы ли трубы и имеет ли полость матки нормальное строение. Однако следует иметь в виду, что этот метод имеет до 20% "ложноположительных" и "ложноотрицательных" результатов.

Некоторые врачи считают, что проведение ГСГ несколько повышает вероятность наступления беременности в первых циклах после процедуры, возможно, из-за промывающего действия вводимого раствора. ГСГ считают одним из самых важных этапов в первичном обследовании для выяснения причин бесплодия.

Исследование проходимости маточных труб также проводят под контролем УЗИ, это так называемая соногистеросальпингоскопия (СГСС). Данная процедура сходна с ГСГ, но она является более щадящей, поскольку не происходит облучения органов малого таза, и вместо рентгеноконтрастного вещества в полость матки вводится стерильный физраствор. Однако она менее достоверна, чем ГСГ, поскольку разрешающая способность УЗИ аппарата намного ниже, чем разрешающая способность рентгеновского аппарата.

Рентгеновские снимки дают хорошее представление о состоянии матки и труб, однако не позволяют оценить степень выраженности спаечного процесса, приведшего к их непроходимости, или установить наличие спаек вокруг яичников и очагов эндометриоза Диагностическая лапароскопия позволяет оценить состояние наружной поверхности труб. Эта операция дополняет информацию, полученную при ГСГ. Лапароскопию обычно проводят под общим наркозом. Во время этой процедуры узкий, похожий на телескоп инструмент с подсветкой, именуемый лапароскоп, вставляется через небольшое отверстие в пупке или сразу под ним. Лапароскопом врач осматривает брюшную полость и исследует яичники, маточные трубы, матку и поверхность брюшины. При этом через цервикальный канал обычно впрыскивается окрашенное вещество, и врач наблюдает, выходит ли оно через трубы в брюшную полость, определяя таким образом их проходимость. Дополнительно может быть сделан один или несколько надрезов над лобком, чтобы ввести дополнительные инструменты для лучшего осмотра органов малого таза и коррекции обнаруженных патологий. Как правило, во время лапароскопии удаляют обнаруженные в трубах и вокруг них спайки.

Методы лечения трубно-перитонеального бесплодия

Хирургическое восстановление проходимости труб

Непроходимость труб как в истмическом отделе (расположенном ближе к матке), так и в ампулярном отделе (расположенном ближе к яичнику) может быть ликвидирована путем оперативной лапароскопии – хирургической операции, которая позволяет увидеть внутренние органы брюшной полости. Многие гинекологические операции ранее проводились путем большой полостной операции (лапаротомии). В настоящее время практически все эти операции могут быть проведены лапароскопически. После оперативной лапароскопии пациенты восстанавливаются гораздо быстрее, и вероятность осложнений гораздо ниже. Кроме того, лапаротомия связана с высоким риском последующего образования спаек в брюшной полости.

Во время лапароскопии хирург может удалить спайки и восстановить проходимость трубы с помощью микрохирургических методов. Микрохирургией называют тонкий метод хирургии, проводимый под увеличением, который обычно применяется для восстановления мелких органов, таких как кровеносные сосуды или фаллопиевы трубы.

Поскольку вероятность наступления беременности после повторных лапароскопических операций довольно низка, очень важно, чтобы первая же операция была проведена крайне тщательно высококвалифицированным и опытным хирургом. Хотя у нас в стране встречаются случаи многократных операций на трубах, их необходимость вызывает большие сомнения. В США повторные лапароскопические операции по восстановлению проходимости труб назначают крайне редко из-за их низкой эффективности. Уже накоплено достаточное количество отдаленных результатов повторных лапароскопических операций на трубах и показано, что они приводят к наступлению самостоятельной беременности менее чем в 5% случаев.

Эффективность операции зависит в первую очередь от степени повреждения труб. Результат может отсутствовать, поскольку спайки через некоторое время зачастую появляются вновь, несмотря на все усилия хирурга. Если повреждения труб незначительны, и хирургу нужно только убрать спайки вокруг труб, беременность после операции наступает в 50-60% случаев. Если фимбрии (пальцевидные бахромки на конце трубы) значительно повреждены, то частота наступления беременности намного ниже. Восстановление проходимости в ампулярном отделе приводит к беременности в 15-30% случаев в зависимости от степени повреждения (по данным Американского Общества Репродуктивной Медицины – ASRM).

Хирургические методы лечения эффективны при частичной непроходимости труб, но при полной непроходимости они практически не дают результата. Даже восстановив механическую проходимость труб, не удается восстановить нормальное функционирование реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. В таких случаях, как правило, пациентке даже не пытаются восстанавливать проходимость труб с помощью лапароскопии, поскольку вероятность наступления беременности естественным путем после такой операции ничтожно мала, тогда как вероятность наступления внематочной беременности, напротив, резко возрастает. В этом случае гораздо более эффективным оказывается экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Женщины с поврежденными трубами, независимо от того, были они восстановлены или нет, имеют повышенный риск наступления внематочной беременности. Трубная беременность может разорвать фаллопиеву трубу и вызвать сильное кровотечение в малом тазу, создавая угрозу жизни при отсутствии своевременного лечения. Поэтому очень важно, чтобы женщина, перенесшая операцию на трубах, обратилась к врачу при первом подозрении на беременность, чтобы определить местонахождение плодного яйца.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО) при трубно-перитонеальном бесплодии

Трубное бесплодие сравнительно легко преодолевается с помощью метода ЭКО, так как в этом случае яйцеклетки извлекают непосредственно из яичников, полностью минуя фаллопиевы трубы, а полученные в лаборатории эмбрионы переносят прямо в полость матки. ЭКО является более предпочтительным по сравнению с хирургической операцией при повреждении труб тяжелой степени, или когда предыдущее хирургическое вмешательство не дало результата.

Поскольку женщины с трубным фактором бесплодия обычно моложе других групп пациентов и имеют нормальный овариальный резерв, ЭКО для них является самым эффективным методом лечения.